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DROIT DU TRAVAIL

Abrégés juridiques

28 Janvier 2015

Le ticket modérateur en droit belge

Le ticket modérateur en droit belge

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Le système belge de l’assurance soins de santé et indemnités ne garantit pas une médecine gratuite. En effet, une partie des coûts des soins de santé reste à charge du patient. Cette quote-part est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Il vise à freiner la surconsommation médicale, laquelle nuit tant à la santé des individus qu’aux finances de la sécurité sociale 1.

Le ticket modérateur représente donc la part restant à la charge de l'assuré après le remboursement de l'assurance maladie. Le montant de cette part varie selon le type de prestations et selon la situation de l’assuré.

Pour les personnes qui bénéficient du régime général, l’intervention de l’assurance correspond à 75% pour les honoraires des consultations de médecins généralistes et à 60 ou 65 % pour les honoraires des consultations des médecins spécialistes selon le type de spécialités du médecin 2.

Certaines personnes bénéficient toutefois d’une intervention majorée de la part de l’assurance soins de santé compte tenu de la faiblesse de leurs revenus 3. Cette intervention majorée est accordée soit automatiquement compte tenu du statut social de l’intéressé, soit après vérification de ses revenus. Parmi les personnes qui bénéficient automatiquement de cette intervention majorée, on peut citer les bénéficiaires du revenu d’intégration ou d’une aide sociale accordée par un C.P.A.S., les bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées ainsi que les bénéficiaires d’une allocation pour personnes handicapées 4.

L’intervention majorée est également octroyée aux ménages qui disposent de bas revenus (système omnio) 5. Le ménage peut être composé d’une seule personne ou de plusieurs. Les revenus de toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse sont pris en compte (revenus professionnels, de remplacement, revenus mobiliers et pensions alimentaires) et si ceux-ci sont inférieurs à un certain plafond, l’intervention majorée est accordée.

Pour les personnes qui bénéficient de l’intervention majorée, l’intervention de l’assurance correspond à 90% pour la consultation d’un médecin généraliste et 85% pour un médecin spécialiste 6.

Outre le système de l’intervention majorée, le législateur a également mis en place ce qu’on appelle le « maximum à facturer ». L’objectif est que le montant total des tickets modérateurs qu’un ménage va payer au cours d’une année déterminée soit plafonné à un montant variable en fonction des revenus du ménage. Pour ceux dont les revenus sont les plus bas, c’est-à-dire les ménages dans lesquels un ou plusieurs membres est bénéficiaire de l’intervention majorée, le plafond est de 450 €. Lorsque le total des tickets modérateurs au cours d’une année atteint 450 euros, l’assurance interviendra à 100% dans le coût des prestations de soins de santé restant à effectuer au cours de l’année.

Quel que soit le niveau de revenus, le maximum à facturer pour le ménage qui atteint les revenus considérés comme élevés est de 1800 € de tickets modérateurs pouvant être payés au cours d’une année 7.

Sont exclus du calcul les dépenses de certains médicaments (médicaments non remboursés, médicaments considérés comme moins nécessaires, etc…), les frais non pris en charge en cas d’hospitalisation et le matériel médical non remboursé 8.

Précisons que l’intervention de l’assurance soins de santé peut prendre deux formes. Le premier système est celui du paiement direct : le patient paie l’entièreté du prix de la consultation, et dans un second temps se fait rembourser. Le ticket modérateur reste à sa charge. L’autre système est celui du tiers payant : le patient ne paie que le ticket modérateur et le prestataire se fera directement rembourser auprès de l’assurance le surplus, c'est-à-dire la partie remboursée par l’assurance 9. Le système du tiers payant n’est cependant autorisé que dans certaines hypothèses strictement énumérées.

___________________________

1. J.F. Funck, Droit de la sécurité sociale, Larcier, Bruxelles, 2014, p.311.

2. A.R. 21 septembre 1993 portant adaptation des interventions personnelles dans le coût de certaines prestations de santé.

3. S. Hostaux, Le droit de l’assurance soins de santé et indemnités, Bruxelles, Larcier, 2009, p. 125.

4. Article 37, §16 ter de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

5. Article 37 §19 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

6. Voy. K. Termote, « Plafond au ticket modérateur pour les visites chez un spécialiste », Bilan, 2010/615, p.8

7. Article 37 octies de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

8. J.F. Funck, Droit de la sécurité sociale, Larcier, Bruxelles, 2014,.p. 315.

9. A.R. 10 octobre 1989 portant exécution de l’article 53, §1 al. 9 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnées le 14 juillet 1994.