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DROIT DU TRAVAIL

Sécurité sociale

8 Novembre 2014

L'assurance maladie complémentaire

L'assurance maladie complémentaire : introduction  (1/6)

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La loi du 20 juillet 2007 dite « loi Verwilghen » a réglementé, pour la première fois, en Belgique, l'assurance maladie complémentaire. C'est-à dire l'assurance maladie privée et facultative qu'une personne peut souscrire en complément à l'assurance maladie obligatoire régie par l'ONSS.

Cette loi a fait l'objet d'une modification par une loi du 17 juin 2009 (dite « loi Renders »). Ces deux lois se retrouvent désormais aux articles 201 à 211 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances et forment le cadre législatif de l'assurance maladie complémentaire.

En pratique, le contrat d'assurance maladie complémentaire peut prendre quatre formes. Il peut s'agir d'une assurance soins de santé, d'une assurance incapacité de travail, d'une assurance invalidité ou encore d'une assurance soins non obligatoire qui prévoit des prestations en cas de perte totale ou partielle d'autonomie 1. Sont par contre exclus de son champ d'application : les assurances voyages et assistance, les assurances accident du travail, les assurances accident et les prestations de solidarité visées par la loi sur les pensions complémentaires 2.

La loi crée une distinction entre les contrats d'assurance maladie selon qu'ils soient liés ou non à une activité professionnelle. Les contrats d'assurance maladie liés à une activité professionnelle sont définis comme « tout contrat d'assurance maladie conclu par un ou plusieurs preneurs d'assurance au profit d'une ou plusieurs personnes liées professionnellement au(x) preneur(s) d'assurance au moment de l'affiliation » 3. Les contrats ne rentrant pas dans cette définition sont, quant à eux, considérés comme non liés par une activité professionnelle. 

La loi distingue également l'assuré principal, c'est-à-dire « la personne au profit de laquelle le contrat d'assurance maladie est conclu », des assurés secondaires, à savoir « les membres de la famille de l'assuré principal affiliés au contrat d'assurance maladie » 4.

Par le biais de cette loi, la volonté du législateur est d'imposer des règles identiques pour toutes les assurances complémentaires « maladie », quel que soit l'organisme auprès duquel le consommateur s'adresse (assureur privé ou mutualité), et de renforcer la protection du consommateur. Le législateur a, notamment, voulu mettre fin à trois problématiques importantes : la résiliation du contrat d'assurance maladie et la modification contractuelle ou tarifaire en cours de contrat, l'exclusion des malades et handicapés en raison de leur état de santé préexistant et la perte de la qualité d'assuré lorsque le contrat d'assurance maladie collective dont la personne bénéficiait prend fin 5

_______________ 

1. Article 201, § 1er de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances (ancien article 138 bis-1 § 1er de la loi du 25 juin 1992).

2. D. De Laminne De Bex, « L’assurance maladie », in Traité pratique de l'assurance, Kluwer, Waterloo, 2009, pp. 39-40

3. Article 201, § 2 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances (ancien article 138 bis-1 § 2 de la loi du 25 juin 1992).

4. Article 201 §§ 3 et 4 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances (ancien article 138 bis-1 §§ 3 et 4 de la loi du 25 juin 1992).

5. Projet de loi modifiant la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre en ce qui concerne les contrats d’assurance maladie, Doc. Parl., Ch. Repr., sess.ord., 2005-2006, n° 51 2689/001.